Anderen zochten naar

Inschrijf- en wijzigingsformulier CWZ apotheek Waalsprong

Persoonsgegevens

Dhr/mevr.*

Dhr

Mevr

Voorletters*

Voornaam

Achternaam*

E-mailadres*

Geboortedatum*

Nummer identiteitsbewijs*

Type identiteitsbewijs (zoals geldig Nederlands paspoort, identiteitskaart, rijbewijs of vreemdelingendocument)*

Telefoonnummer*

Burgerservicenummer*

Straat en huisnummer*

Postcode*

Woonplaats

Huisarts

Huisarts*

Overdracht medicatiegegevens

Geeft u toestemming voor overdracht van uw medicatiegegevens en labwaarden (via) LSP**?*

Nee

Belangrijke gegevens/opmerkingen (zoals allergieën, aandoeningen of zwangerschap)

Overig gebruik gegevens

Ik geef toestemming mijn gegevens te gebruiken voor:

Aanmelden herhaalservice (indien aanwezig)

Klanttevredenheidsonderzoek

Dit veld niet invullen!

* Vul voor ieder gezinslid een apart formulier in.

**LSP = Landelijk Schakel Punt, via het LSP stelt de apotheek uw medicatiegegevens beschikbaar zodat andere zorgverleners in het kader van uw behandeling de gegevens kunnen opvragen. In de folder ‘Jouw medische gegevens beschikbaar via het LSP’ kunt u hier meer over lezen.

***Let op: kinderen vanaf 16 jaar moeten het formulier zelf ondertekenen. Kinderen tussen 12 en 16 jaar ondertekenen samen met een ouder het formulier.

Samen maken we het verschil

CWZ is een van de 27 topklinische opleidingsziekenhuizen in Nederland. Al meer dan 170 jaar zijn wij hét ziekenhuis van de regio Nijmegen.

CWZ

CWZ hoofdgebouw

Weg door Jonkerbos 100
6532 SZ Nijmegen

Alle locaties
Telefoonnummers

© 2024 CWZ.Alle rechten voorbehouden.
URL: https://www.cwz.nl/afdelingen/cwz-waalsprong/inschrijf-en-wijzigingsformulier-cwz-apotheek-waalsprong

STZ-ziekenhuizen