Als ziekenhuiszorg niet langer nodig is gaan patiënten naar huis, of krijgen zij vervolgzorg in de vorm van revalidatiezorg, verpleeghuis, wijkverpleging of een hospice. Voor de meeste patiënten is het duidelijk wat de beste vervolgstap is, maar bij sommige patiënten is deze beslissing complex en is het moeilijk om geschikte vervolgzorg te vinden. Transferverpleegkundigen Daniëlle Peters en Mirjam Velderman onderzochten samen met Radboudumc wie deze patiënten zijn en waarom zij zo moeilijk uitstromen.
Wat is er nodig aan nazorg?
Ongeveer 150 patiënten per jaar liggen langer (> 7 dagen) dan de voorlopige ontslagdatum, die bij binnenkomst berekend is, in CWZ. Hoe komt het dat het zo complex is om de juiste zorg voor hen te vinden? En over wie hebben we het dan eigenlijk? Deze vraag leefde ook bij Radboudumc. Samen hebben we het uitstroomprobleem in kaart gebracht.
Uitstroomproblemen bij complexe zorgbehoefte
‘We zijn begonnen met een onderzoek’, vertelt Mirjam Velderman over de aanpak. ‘Welke factoren spelen mee als we merken dat het lastig is om iemand uit te plaatsen naar vervolgzorg? Uit het onderzoek, gelijktijdig uitgevoerd in het Radboudumc, bleek dat er vooral obstakels zijn als we iets proberen te regelen voor patiënten met een complexe zorgbehoefte: in de laatste fase van hun leven, met een Wet langdurige zorg indicatie die thuis wonen of met een cognitieve stoornis of dementie. Maar ook mensen met een verslaving of een psychiatrische stoornis.’
Patiënt beter leren kennen
Daniëlle Peters licht toe: ‘Aanmelden bij bijvoorbeeld een verpleeghuis is in zulke gevallen ingewikkeld. Op basis van de informatie die wij hebben past iemand soms niet binnen de kaders van hoe de zorg op die andere plek wordt aangeboden. Maar als we méér weten van die persoon, dan kan het soms wel. Met dit inzicht in het achterhoofd gaan we patiënten nu ‘breder aanbieden’ door het hele verhaal, het narratief van een patiënt, in kaart te brengen. Dat wil zeggen dat we proberen om het totaalplaatje van iemand helder te krijgen zodat de vervolgzorg beter kan inschatten of iemand er past. We gaan bijvoorbeeld na welke instanties al in beeld zijn, hoe het sociale vangnet eruit ziet en wat er thuis wel en niet goed ging voordat de patiënt werd opgenomen in CWZ. Door meer te investeren in het leren kennen van de patiënt verwachten we bij de uitstroom in kwaliteit van zorg te winnen en patiënt sneller te kunnen uitplaatsen.
Kortere ziekenhuisopname, betere nazorg
‘Hoe eerder we constateren dat een patiënt een zogeheten complexe zorgbehoefte heeft, des te sneller kunnen we toewerken naar de beste uitstroomplek. Als we signaleren dat er sprake is van een complexe situatie waarbij we verwachten dat die de uitstroom belemmert, worden 2 transferverpleegkundigen casemanager van betreffende patiënt. Zij zijn volledig op de hoogte van de situatie van de patiënt en proberen dan samen met patiënt toe te werken naar een plek waar passende zorg geleverd kan worden. Meestal gaat het dan om een intramurale opname’, aldus transferverpleegkundige Chantal van Gils. ‘Een casemanager is een duidelijk aanspreekpunt voor de patiënt, familie, collega’s en vervolgzorg. We hebben nu meer oog voor de patiënt als persoon en diens belangen. En doordat wij een patiënt efficiënter aanmelden kunnen vervolgzorgaanbieders sneller inschatten of zij de zorg bieden die iemand nodig heeft’.
Op grond van de uitkomsten van de metingen in Radboudumc en CWZ zullen vervolgstappen gezet gaan worden. Het Transferpunt van CWZ wil in het nieuwe jaar graag in gesprek met regionale zorgorganisaties over deze patiëntencategorie.